המטרה של כל חברה היא להשיא (Maximize) את בריאות האוכלוסיה בתקציב נתון, אולם השיטות הכלכליות לתיעדוף (Prioritization)טכנולוגיות במסגרת סל שירותים במימון ציבורי, שבהן נעשה שימוש כיום בארץ ובעולם, אינן מיטביות ולא תמיד עולות בקנה אחד עם מטרה זו. לאחרונה הועלו בספרות המדעית הצעות לשימוש בטכנולוגיות שמחד יעילות פחות בהשוואה לטכנולוגיות הטובות ביותר המצויות במערכת הבריאות לאותה מטרה, ומאידך, חוסכות משמעותית בעלות הכוללת למערכת הבריאות. גישה זו, שנועדה לקדם את המטרה של השאת תוצאי בריאות בתקציב נתון, לא נתמכת תמיד על ידי המודלים הכלכליים הקיימים. מודלים אלה מוגבלים לרוב ביכולתם לבחון את התועלת לכלל האוכלוסיה הנובעת משימוש בטכנולוגיות רפואיות חדשות, ומנתחים את העלות מול התועלת ברמת המטופל הבודד. הגישה המוצגת במאמר זה עשויה לסייע למקבלי ההחלטות בבחינת ובהשוואת תוצאי הבריאות של כלל אוכלוסיית היעד לטיפול, המושגים בשימוש של חלופות טכנולוגיות, תחת אילוץ תקציבי מוגדר. המודל עשוי לסייע למקבלי ההחלטות למקסם את תוצאי הבריאות של האוכלוסיה, תחת אילוצים תקציביים קשים של מערכות הבריאות בארץ ובעולם.

אימוץ טכנולוגיות רפואיות חדשניות משפר את בריאות האוכלוסיה

מרבית הירידה בתמותה בארצות הברית במחצית השנייה של המאה ה-20 מיוחסת לאימוץ של טכנולוגיות רפואיות (1), בעיקר בתחומים של מחלות לב כלי דם, סוגים מסוימים של סרטן ומחלות זיהומיות שהיו נפוצות ונכחדו לחלוטין. מחקר שבדק את המקור לירידה הדרמטית בתמותה כתוצאה מהתקפי לב הראה כי השיפורים הטכנולוגיים (התרופתיים והניתוחיים) תרמו כ- 70% לירידה זו (2). כמו כן, הוכח שלאימוץ איטי ומוגבל של טכנולוגיות זולות ויעילות למניעה שניונית של מחלות לב וכלי דם, במדינות ובאזורים שונים בעולם, יש השפעה שלילית משמעותית על התמותה והתחלואה באותם אזורים (3).

לאימוץ טכנולוגיות רפואיות יש השפעה משמעותית על ההוצאות והתוצאים של מערכת הבריאות. מחד, יש אימוץ נרחב של טכנולוגיות יקרות, המכביד מאוד על תקציבי הממשלות בעולם ומאידך, יש טכנולוגיות זולות ויעילות שאינן נגישות מספיק לאוכלוסיית היעד לטיפול, דבר העלול לגרום לפערים משמעותיים בתוחלת ובאיכות החיים בין מדינות ובתוך אזורים שונים באותה מדינה, כפי שמוכר היטב גם בישראל.

אימוץ טכנולוגיות חדשות מעלה את ההוצאה הלאומית לבריאות

מרבית כלכלני הבריאות בעולם רואים באימוץ טכנולוגיות רפואיות חדשות גורם מרכזי לעלייה בהוצאות מערכת הבריאות (4, 5). מחקרים הראו כי נגישות גבוהה לטכנולוגיות יקרות, כגון בדיקות הדמיה יקרות ותרופות ביולוגיות חדשניות, מעלות משמעותית את ההוצאות במערכת הבריאות, אולם השימוש לא תמיד מתבטא בשיפור תוצאי הבריאות באוכלוסיה (6). מערכות בריאות רבות עושות שימוש בניתוחי עלות-יעילות (cost-effectiveness analysis) בהחלטה אם לממן ציבורית טיפול רפואי. תוצאות ההערכות הכלכליות יכולות להשתייך לאחת מארבע הקטגוריות המתוארות בתרשים מס' 1 שלהלן:

תרשים 1.

1. הרביע הימני התחתון: כאשר הטכנולוגיה יעילה יותר וזולה יותר בהשוואה לטכנולוגיה קיימת, היא נחשבת לטכנולוגיה "שולטת" (dominant intervention) - בדרך כלל כדאי לאמץ טכנולוגיה יעילה יותר אשר לא כרוכה בתוספת עלות.
2. הרביע השמאלי העליון: כאשר הטכנולוגיה יקרה יותר ויעילה פחות בהשוואה לטכנולוגיה קיימת, כלומר "נשלטת" (dominated intervention), אין לאמץ את הטכנולוגיה.
3. הרביע הימני העליון: טכנולוגיה יעילה יותר, שכרוכה בתוספת עלות בהשוואה לטכנולוגיה קיימת. מקובל בעולם לבחון את יחס העלות/יעילות, (Incremental cost Effectiveness (Ratio – ICER ואם הוא מתחת לרף מסוים, לאמץ את הטכנולוגיה. יש לציין שוועדת הסל בישראל מאשרת פעמים רבות טכנולוגיות שה-ICER שלהן גבוה בהרבה מהרף, בייחוד אם מדובר במחלות נדירות.
4. הרביע השמאלי התחתון: טכנולוגיה יעילה פחות ויקרה פחות. במקרים אלה לא ברור מהי המדיניות הרצויה, ופעמים רבות טכנולוגיות כאלו אינן עולות כלל לדיון.

במאמר "Much Cheaper, Almost as Good: Decrementally Cost-Effective Medical Innovation" (7) סקרו המחברים אלפי פרסומים של הערכות כלכליות של טכנולוגיות רפואיות. הסתבר שמרבית המחקרים הכלכליים מנתחים טכנולוגיות מהרביע הימני העליון - יעילות יותר ויקרות יותר, וזה גם מאפיין את הטכנולוגיות שהומלצו לאורך השנים על ידי ועדת הסל.

תרשים 2. התפלגות מחקרים כלכליים של טכנולוגיות רפואיות

הבעיה היא שמימון של טכנולוגיות מסוג זה מצריך גידול מתמיד בהקצאת המשאבים לבריאות, כי לעולם הטכנולוגיה החדשה תבוא עם תוספת עלות. גידול זה בעלויות, אשר התרחש בפועל במשך עשרות שנים במערכת הבריאות בישראל ובעולם, נעצר או עתיד, כנראה, להיעצר במרבית העולם, כפי שנראה בהמשך.

הגידול המתמיד בהוצאות הבריאות נפסק למעשה מאז המשבר הכלכלי ב-2008

הגידול בהוצאות לבריאות בעולם היווה מקור לדאגה רבה בשנים האחרונות במרבית מדינות העולם המפותח. בעקבות המשבר הכלכלי העולמי שהחל בשנת 2008, נעצרה המגמה העולמית הרב-שנתית של גידול מתמיד בהוצאות לבריאות. תרשים מס' 3 מציג את השינוי במגמה, באמצעות ניתוח הגידול בהוצאות הבריאות במדינות ה- OECD(8). מגמת הגידול בהוצאות שעמדה על כ-4% עד 6% כל שנה, בהשוואה לשנה הקודמת, נעצרה למעשה בשנת 2009 ו"התייצבה" על אפס גידול בהוצאות הבריאות של הממשלות ועל קרוב לאפס גידול בהוצאה הפרטית.

תרשים 3. ממוצע הגידול בהוצאה הלאומית לבריאות במדינות ה- OECD (% לעומת שנה קודמת)

בישראל, אמנם נמשך הגידול בהוצאה הלאומית לבריאות במונחים אבסולוטיים גם לאחר המשבר הכלכלי, אולם לא לעולם חוסן. יש סבירות לא קטנה שהאילוצים התקציביים של מדינת ישראל יכתיבו גם כאן עצירה או לכל הפחות האטה בהוצאה לבריאות, בוודאי כאחוז מהתמ"ג או בחישוב לנפש. השאלה הנשאלת היא האם ניתן להמשיך את השיפור בבריאות האוכלוסיה, גם ללא הגידול בהוצאות לבריאות?

פתרון אפשרי: בחירת טכנולוגיות זולות בהרבה - "מעט לרבים"

בעולם מחוץ למערכת הבריאות יש מצבים רבים שבהם מסתפקים בפתרונות "מספיק טובים" ולא "הכי טובים" בשל אילוצים תקציביים. אם ניקח לדוגמה את תעשיית הרכב, יש פתרונות בטיחותיים רבים שהוכחו כמצילי חיים, אולם לא כולם מיושמים בכל הרכבים מיד כאשר הם זמינים בשוק. אימוץ המוני של טכנולוגיות אלו נהיה אפשרי רק כאשר עלויות הייצור והמכירה שלהן יורדות באופן משמעותי, תהליך אשר בדרך כלל אורך שנים רבות. לאחרונה הועלו בספרות המדעית הצעות לשימוש בטכנולוגיות שמחד יעילות פחות בהשוואה לטכנולוגיות הטובות ביותר המצויות במערכת הבריאות לאותה מטרה, אולם מאידך, זולות משמעותית. אימוץ נרחב של טכנולוגיות אלו עשוי להיות מועיל מאוד לחברה, בהנחה של תקציב מוגבל וקבוע, כפי שמודגם בטבלה (מס' 1) שלהלן:

למרות הפוטנציאל המשמעותי של טכנולוגיות זולות לשפר את תוצאי הבריאות של האוכלוסיה, בעידן של אילוצים תקציביים, פחות משני אחוזים מהמחקרים הכלכליים עסקו במצב זה. אחת הסיבות האפשריות לכך היא שחסר מודל שידגים את יעילותן של טכנולוגיות אלו על כלל האוכלוסיה, ולא רק ברמת החולה הבודד, כפי שנהוג לנתח.

מגבלות המודלים הכלכליים כיום לתיעדוף טכנולוגיות רפואיות זולות

בספר "היבטים כלכליים וחברתיים של מערכת הבריאות בישראל" מופיע פרק העוסק בהערכה כלכלית ככלי תומך החלטה בעדכון סל הבריאות בישראל (9). במסגרת זו, נותחו מספר מגבלות בשימוש במודלים כלכליים להחלטה על תיעדוף טכנולוגיות רפואיות בישראל. בין השאר נטען כי "הערכה כלכלית מלאה מתחשבת רק ביחס עלות-יעילות של טיפול חדש לעומת חלופה קיימת. עדיין אין גישה מובנית שתשלב את תוצאות ההערכה הכלכלית עם תוספת התקציב (budget-impact) הנדרשת ליישום הטכנולוגיה לכלל החולים הזכאים לה. כיוון שתקציב עדכון הסל מוגבל וקבוע מראש, גובה התקציב הנדרש מהווה כיום מרכיב משמעותי בקביעת תיעדוף הטכנולוגיה".

הגישה המוצגת במאמר זה עשויה לתת מענה לחלק ניכר מהמגבלות לעיל, כיוון שהיא מציעה גישה מובנית שתשלב את התועלת הקלינית/כלכלית עם תוספת התקציב הנדרשת לכלל אוכלוסיית היעד העשויה להזדקק לטיפול. למודל שיוצע יש פוטנציאל לפשט את ההמלצה על ידי מתן תשובה כמותית וברורה לשאלה המתבקשת: בהינתן מגבלה תקציבית, איזו מהחלופות תשפר את תוצאי הבריאות של אוכלוסיית היעד לטיפול?

מניעה ראשונית של תחלואה לבבית באמצעות טיפול בסטטינים

השתמשנו במחקר JUPITER כמקרה מבחן להדגמת המודל. למחקר גויסו גברים מעל גיל 50 ונשים מעל גיל 60 ללא היסטוריה של מחלת לב, עם ערכי LDL כולסטרול במסגרת הנורמה (נמוכים מ-130) ו- HSCRP (High Sensitivity CRP) גבוה מ-2 (גבוה מהנורמה). התוצא העיקרי של המחקר היה אירוע קרדיווסקולרי ראשון, הכולל אוטם חריף של שריר הלב או שבץ שלא גרמו למוות, אשפוז בשל תעוקה בלתי יציבה ו/או הסרת חסימה בכלי דם עורקי (רה-וסקולריזציה) או מוות מוכח מסיבה קרדיווסקולרית. המחקר הראה ירידה של 44 אחוז בסיכון לאירוע ראשון. הערכה כלכלית שבוצעה הראתה כדאיות כלכלית לשימוש בRosuvastatin- לפי הפרמטרים המקובלים: תוספת עלות של 25,000$ לשנת חיים מתוקננת (QALY) ואפשרות למנוע מקרה אחד במשך חמש שנות טיפול אם יטפלו ב-25 אנשים (NNT=25). אולם, אוכלוסיית היעד לטיפול זה בארצות הברית לבדה מוערכת בכשישה וחצי מיליון מטופלים. ניתוח של ההשפעה התקציבית של הטמעת טכנולוגיה זו באוכלוסיית היעד מראה כי תידרש תוספת תקציב שנתית של יותר משמונה מיליארד דולר.

מקרה זה מדגים את המגבלות של ניתוחי עלות-יעילות בעידן של ריסון תקציבי: למרות שהטכנולוגיה עומדת בקריטריונים של "תמורה טובה עבור הכסף", ההשפעה התקציבית של הטמעתה מגבילה מאוד את השימוש בה. כדי להדגים את המודל, החלטנו להשתמש בכל אוכלוסיית היעד בארצות הברית המתאימה לקריטריוני ההכללה שנבדקו בניסוי הקליני, ולבחון שתי חלופות טיפוליות: תרופה יעילה ויקרה (Rosuvastatin) ומולה תרופה זולה מאוד ופחות יעילה (Lovastatin). השערת המחקר היתה ששימוש נרחב בטכנולוגיות יקרות פחות ויעילות פחות עשוי להביא לתוצאות טובות יותר על כלל האוכלוסיה מאשר שימוש מוגבל בטכנולוגיות יקרות יותר ויעילות יותר, בייחוד במקרים שבהם יש פגיעה מזערית ביעילות וחיסכון משמעותי בעלויות. השווינו את תוצאי הבריאות הכספית של החלופות הטיפוליות על כלל אוכלוסיית היעד לטיפול, תחת אילוץ תקציבי שנתי של 281 מיליון דולר, המאפשר כיסוי מלא של אוכלוסיית היעד בתרופה הזולה יותר. בוצע שימוש באופק תכנון של 10 שנים, על מנת לוודא הטמעה משמעותית של החלופות הטיפוליות בקרב אוכלוסיית היעד.
תוצאי הטיפול בחלופת ה-Rosuvastatin הראו מניעה של 6,395 אירועים קרדיווסקולריים משמעותיים, אל מול 158,284 אירועים שנמנעו בחלופת הLovastatin- (תרשים מס' 4). ניתוח רגישות הראה יתרון משמעותי של Lovastatin בכל התרחישים. 

תרשים 4. השוואת תוצאי האוכלוסיה בחלופות הטיפול

• מקרה זה מדגים מצב שבו החלופה היקרה פחות ויעילה פחות אפשרה שימוש נרחב ביותר של הטיפול במסגרת האילוץ תקציבי, ובניתוח של כלל אוכלוסיית היעד לטיפול, הביאה לתוצאים קליניים טובים משמעותית מהחלופה היקרה יותר, והיעילה יותר. השערת המחקר אוששה, לפחות לגבי מקרה מבחן זה, בו החלופה הטיפולית זולה משמעותית, ואילו יעילותה היחסית סבירה (כ-75% במקרה זה).

משמעויות המודל המוצע למערכת הבריאות בישראל

מאמר זה מציג בקצרה גישה מובנית שתשלב את תוצאות ההערכה הכלכלית עם תוספת התקציב הנדרשת ליישום הטכנולוגיה לכלל החולים הזכאים לה. כיוון שתקציב עדכון הסל מוגבל וקבוע מראש, גובה התקציב הנדרש מהווה כיום מרכיב משמעותי בקביעת תיעדוף הטכנולוגיה. המודל המוצע במאמר זה עשוי לתת מענה לחלק ניכר מהמגבלות לעיל, כיוון שהוא מציע גישה מובנית שתשלב את התועלת הקלינית/כלכלית עם תוספת התקציב הנדרשת, לכלל אוכלוסיית היעד העשויה להזדקק לטיפול. למודל שהוצע יש פוטנציאל לפשט את ההמלצה, על ידי מתן תשובה כמותית וברורה לשאלה המתבקשת: בהינתן מגבלה תקציבית, איזו חלופה תשפר את תוצאי הבריאות של אוכלוסיית היעד לטיפול?

השימוש בטכנולוגיות יקרות פחות בתפוצה רחבה בשל אילוצים תקציביים נפוץ מאוד בתחומים רבים של חיינו וראוי לשקול הרחבה של אסטרטגיה זו גם במערכת הבריאות לאור המצוקה התקציבית הגוברת. דוגמה טובה היא מערכת תשתית התחבורה. מערכת זו דומה למערכת הבריאות בשני היבטים: הרוב המכריע של המימון הוא ציבורי, והפתרונות שניתנים משפיעים על חיי אדם – לרבות מוות ונכות. במצב של תקציב לא מוגבל, היינו רואים השקעה של כל מגוון אמצעי הבטיחות בכל כביש, כגון הפרדה פיזית בין מסלולי נסיעה, שוליים רחבים ועוד. אולם, לאור מצוקה תקציבית, במרבית הכבישים משתמשים בפתרונות פחות אידיאליים אבל זולים בהרבה. למשל, בליטות על הכביש כדי שנהג ירגיש שהוא סטה בין נתיבים. ברור לחלוטין שמתן פתרון יעיל פחות אבל בר השגה מבחינה תקציבית עדיף על "חוסר טיפול" בכלל. במערכת הבריאות בישראל מקובל מאוד השימוש בתרופות גנריות כתחליף זול לתרופות מקור, וראוי בהחלט להרחיב גישה זו לשירותים ולטכנולוגיות נוספות. גישה זו עשויה בסופו של דבר להשיא (למקסם) את תוצאי הבריאות של האוכלוסיה, תחת המגבלות התקציביות הקשות שמערכת הבריאות נמצאת בהן.

ספרות:

1. Rust G, Satcher D, Fryer GE, Levine RS, Blumenthal DS. Triangulating on success: innovation, public health, medical care, and cause-specific US mortality rates over a half century (1950-2000). Am J Public Health. 2010;100 Suppl(S1):S95-S104.
2. Cutler DM, McClellan M. Is technological change in medicine worth it? Health Aff. 2001;20(5):11-29.
3. Yusuf S, Islam S, Chow CK, et al. Use of secondary prevention drugs for cardiovascular disease in the community in high-income, middle-income, and low-income countries (the PURE Study): a prospective epidemiological survey. Lancet. 2011:1231-1243.
4. Bodenheimer T. High and rising health care costs. Part 2: technologic innovation. Ann Intern Med. 2005;142(11):932-937.
5. Okunad A a, Murthy VNR. Technology as a “major driver” of health care costs: a cointegration analysis of the Newhouse conjecture. J Health Econ. 2002;21(1):147-59.
6. Baker L, Birnbaum H, Geppert J, Mishol D, Moyneur E. The Relationship Between Technology Availability And Health Care Spending. Health Aff. 2003;W3:537-551.
7. Nelson AL, Cohen JT, Greenberg D, Kent DM. Much cheaper, almost as good: decrementally cost-effective medical innovation. Ann Intern Med. 2009;151(9):662-667.
8. OECD Health Data 2011. OECD; 2013. retrieved August 2014.
9. Greenberg D, Hammerman A, Pliskin J.
   היבטים כלכליים וחברתיים במערכת הבריאות בישראל- פרק 4 - שימוש בהערכה כלכלית ככלי תומך החלטה בעדכון סל הבריאות בישראל. 2010.

הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה